Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby

Žiadosť

o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby
v zmysle zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.

Kontatkná osoba

Meno a priezvisko*

Telefón*

Žiadateľ

Titul

Meno*

Priezvisko (rodné priezvisko)*

Dátum narodenia*

Miesto narodenia*

Trvalý pobyt*

PSČ*

Národnosť*

Štátna príslušnosť*

Rodinný stav*

Vzdelanie*

Druh dôchodku*

StarobnýInvalidnýVdovský

Požadovaný druh sociálnej služby*?

Izba*

Obdobie poskytovania sociálnej služby*

Typ stravy*

Požadovaný deň začatia poskytovania sociálnej služby*

Zariadenie, o ktoré máte záujem*

Senior Care Kaskády - Služby pre seniorov, n. o., P. Pázmáňa 49/3, 927 01 ŠaľaSenior Care Galenia - Senior Care Galanta, n. o., Hodská 2378/85, 924 01 Galanta

Aké rozhodnutie o odkázanosti na poskytovanie sociálnej služby klient má*

Do zariadenia pre seniorovDo zariadenia opatrovateľskej službyDo špecializovaného zariadenia

Má klient právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na poskytovanie sociálnej služby*

Doklady k žiadosti

Povelené formáty súborov: PDF, PNG, JPG, JPEG, ZIP, RAR

Maximálna veľkosť všetkých súboroj je 10MB

Opíšte kód*

Chcete kontaktovať priamo manažéra?

Nie je problém. Napíšte mi e-mail alebo mi rovno zavolajte a doriešime to osobne.

Mgr. Denisa Podhorová, Manažérka zariadení

Napíšte mi e-mail

Zavolajte mi